Одноотделенное эндопротезирование коленного сустава (УКА) — эффективный метод лечения одноотделенного артрита (ОА), который позволяет значительно облегчить боль в колене и улучшить его функцию. В 1989 г. Козинн и Скотт предложили критерии отбора УК. С тех пор частота неудач при хирургии УК значительно снизилась, и это показание стало классическим. Однако этот стандарт слишком строг, и ему соответствуют только 5% пациентов с ОА коленного сустава.

В последние годы, с развитием конструкции протезов, усовершенствованием хирургических техник и расширением показаний, уровень использования UKA постепенно увеличился во всем мире. С 2000 по 2009 год количество операций UKA в США увеличилось в 6,2 раза, составляя 4,5% операций по замене коленного сустава. Доля UKA в первичных операциях по замене коленного сустава неуклонно росла с 2014 по 2019 год, достигнув 11,5% в 2019 году. Согласно неполной статистике, количество операций UKA в моей стране в 2020 году составляет около 23 000, а доля первичных операций по замене коленного сустава составляет всего 5,4%. Это создает разрыв между огромной популяцией пациентов с ОА коленного сустава в моей стране, и может быть несовместимо с чрезмерным соблюдением рекомендаций хирургов-ортопедов. Это связано с классическими показаниями, поэтому имеет практическое значение пересмотр показаний к операции УКА. В этой статье, основанной на непосредственном опыте более 4000 операций UKA, выполненных нашей командой в клинической практике, а также на последних достижениях исследований, обсуждаются показания к UKA и предоставляются рекомендации по клинической практике.

1. Ожирение

В последние несколько десятилетий влияние ожирения на UKA оставалось спорным. Ожирение является явным фактором риска перехода к тотальному эндопротезированию коленного сустава (ТКА) после UKA, как показывает 10-летнее исследование. Однако недавние исследования показывают, что ожирение не влияет на среднесрочные результаты UKA. Plate et al. наблюдали за 212 пациентами с UKA в среднем в течение 12 лет и обнаружили, что ожирение не влияет на долгосрочную выживаемость и клинические результаты после UKA со съемными спейсерами. Wang Fangxing и соавт. обнаружили, что пациенты с ожирением от умеренной до тяжелой степени и группы без ожирения были более удовлетворены через 2 года после операции UKA со съемными спейсерами, и не было статистически значимой разницы в функциональных показателях и частоте осложнений. В исследовании UKA с фиксированной платформой Xu et al. провели последующее исследование продолжительностью не менее 10 лет и обнаружили, что клинические результаты у пациентов с ожирением были хуже, а частота повторных операций значительно увеличилась. Woo и соавт. наблюдали за 673 пациентами с UKA с фиксированными спейсерами в течение 8,5 лет и обнаружили, что предоперационный индекс массы тела (ИМТ) не влиял на ранний прогноз пациентов с UKA. Но когда ИМТ превышает 30 кг/м2, частота пересмотра выше. Фу и др. также обнаружили, что пациенты с тяжелым ожирением и ИМТ ≥35 кг/м2, которые использовали фиксированные проставочные протезы, имели более низкие оценки коленного сустава и функции Американского общества коленного сустава (шкалы KSKS) и более низкую удовлетворенность. Таким образом, сомнительно, что UKA строго следует критериям отбора, основанным только на весе. Для пациентов с общим ожирением использование съемных или фиксированных спейсерных протезов UKA не повлияет на средне- и долгосрочную эффективность и выживаемость. Не рекомендуется использовать фиксированные проставочные протезы пациентам с тяжелым ожирением.

2. Молодые пациенты

К молодым пациентам обычно относят возраст <60 лет, и лечение UKA пациентов в этой возрастной группе остается спорным. Kennedy et al. провели проспективное исследование 1000 случаев UKA и обнаружили, что не было статистически значимой разницы в 10-летней выживаемости протезов между младшей возрастной группой и старшей возрастной группой. Европейская ассоциация коленного сустава обнаружила, что UKA может значительно улучшить функцию коленного сустава у пациентов в возрасте до 60 лет: 10-летняя выживаемость протезов составляет от 86% до 96,5%, а 15-летняя выживаемость имплантатов - 94,8%. Wang и соавт. также обнаружили, что функция коленного сустава у молодых пациентов (<60 лет) значительно улучшилась после UKA, а 3-летняя выживаемость протезов достигла 99,1%. Салман и др. наблюдали за 6130 пациентами из UKA в течение 7,5 лет и обнаружили, что более молодой возраст не связан с более высокой частотой повторных операций или более низкими функциональными показателями. Благодаря развитию современных технологий и материаловедения UKA, для молодых пациентов подходят как съемные, так и несъемные распорные протезы. Однако молодые пациенты ведут активный образ жизни, и риск смещения и износа подвижной проставки все еще существует. Поэтому, если во время повседневной деятельности или работы приходится часто приседать или становиться на колени, рекомендуется использовать протез UKA с фиксированной фиксацией. проставка.

3. Пожилые пациенты

Пожилые пациенты обычно определяются как люди старше 75 лет, пожилые пациенты - как люди старше 80 лет, а очень пожилые пациенты - как люди старше 85 лет. Пожилые пациенты имеют относительно низкие функциональные требования к коленному суставу, а срок службы протеза может быть больше, чем ожидалось, что делает их теоретически более подходящими для лечения УКА. Fabre Aubrespy и соавт. сравнили 101 пациента старше 75 лет, перенесших UKA или TKA. Оценка функции коленного сустава в группе UKA была выше, а 16-летняя выживаемость была аналогична таковой в группе TKA (91,8% против 16-летней выживаемости). 94,6%). Лиоу и др. также обнаружили, что 8,3-летняя выживаемость пациентов в возрасте ≥75 лет достигает 98,9%. Оде и др. обнаружили, что клинические результаты UKA и TKA у пожилых пациентов были схожими, но было меньше ранних осложнений. Команда Ту Ихуэй провела раннее и среднесрочное наблюдение за пациентами старше 70 лет или ≥85 лет и обнаружила, что их функциональное восстановление после UKA было удовлетворительным, с низким уровнем осложнений и смертности. Поэтому, если позволяют физические условия, операция УКА подходит и пациентам пожилого возраста.

4. ОА надколенниково-бедренного сустава.

Вопрос о том, подходит ли дегенерация надколенниково-бедренного сустава для операции по поводу UKA, всегда оставался спорным. Beard и соавт. полагали, что, за исключением бороздкообразных изменений на латеральной суставной поверхности надколенника или подвывиха надколенника, ОА надколенниково-бедренного сустава не следует рассматривать как противопоказание к УК. Hamilton и соавт. также обнаружили, что медиальный ОА надколенника-бедренного сустава не влияет на функцию коленного сустава и выживаемость протезов после УК. Adams и соавт. показали, что на функциональное восстановление UKA с фиксированными спейсерами не оказывает отрицательного влияния дегенерация медиальной надколенника или центрального шкива. Ma Tong и соавт. наблюдали за 95 пациентами (100 коленных суставов) в течение 50 месяцев и обнаружили, что ОА медиального надколенниково-бедренного сустава не влияет на эффективность подвижной прокладки UKA, но ОА латерального надколенниково-бедренного сустава увеличивает риск хирургического вмешательства. UKA позволяет исправить положение нижних конечностей и восстановить нормальную траекторию движения надколенника, что позволяет быстрее восстановить функцию коленного сустава. Таким образом, медиальный ОА надколенниково-бедренного сустава, дегенерация центрального блока и от легкой до умеренной степени латерального ОА надколенника-бедренного сустава подходят для UKA, в то время как изменения в борозде надколенниково-бедренного сустава и подвывих не подходят для UKA.

5. Потеря передней крестообразной связки (ACLD)

Традиционное мнение состоит в том, что ACLD вызывает нестабильность коленного сустава, что приводит к значительному увеличению количества осложнений, таких как расшатывание протеза и износ подушечек. Ма Тонг и др. использовали технологию обратного проектирования для реконструкции трехмерной конечно-элементной модели подвижной проставки UKA и обнаружили, что ACLD не увеличивает максимальное контактное напряжение коленного сустава, но увеличивает смещение колена в прямом положении. позиция. ACLD имеет другой патогенез. При переднемедиальном ОА повреждение передней крестообразной связки (ПКС) является вторичным, что полностью отличается от первичного повреждения ПКС, приводящего к ОА. Планчер и др. обнаружили, что если коленный сустав стабилен, UKA все равно может добиться хороших результатов, даже если крестообразная связка полностью разорвана. После среднего наблюдения в течение 6,9 лет Ду и др. обнаружили, что ежедневная оценка жизни в группе ACLD была выше, чем в контрольной группе, но частота пересмотров существенно не увеличилась. Другое исследование на 114 пациентах из UKA показало, что не было статистически значимой разницы в функциональных показателях и 10-летней выживаемости между группой ACLD и группой интактной ACL. Wen Tao и соавт. наблюдали за 60 пациентами с ACLD в среднем в течение 30,5 месяцев и обнаружили, что варусная деформация коленного сустава, подвижность и функциональные показатели значительно улучшились после операции UKA, и не возникло никаких осложнений, связанных с протезированием. Для молодых пациентов с ОА, вторичным по отношению к первичному повреждению ПКС, Jaber и соавт. использовали UKA в сочетании с одноэтапной реконструкцией ПКС в 23 случаях. После 10 лет наблюдения показатели боли и функциональности у пациентов значительно улучшились и составили 14,5. Двухлетняя выживаемость трансплантата составила 91,4%. После исследования Tang Hai и соавторов молодым пациентам с ОА медиального отдела коленного сустава, вторичным по отношению к дефекту передней крестообразной связки, рекомендуется пройти UKA в сочетании с операцией по реконструкции передней крестообразной связки, что может привести к хорошим среднесрочным эффектам. Таким образом, ACLD следует лечить с осторожностью. Пациентам с первичным повреждением ПКС и вторичным ОА, как правило, не подходит операция UKA, но молодые пациенты могут попробовать одноэтапное лечение UKA в сочетании с лечением реконструкции ПКС. Опытные хирурги могут действовать с осторожностью у пациентов с ОАКЛ, вторичным по отношению к ОА, если нет нестабильности коленного сустава, но его не следует использовать в качестве рутинного выбора для лечения УКА.

6. Тяжелая варумная деформация коленного сустава.

Классические показания UKA ограничивают варусную деформацию колена величиной менее 15°. Чрезмерную варусную деформацию часто трудно исправить. В то же время чрезмерный остаточный варус может легко вызвать перегрузку и увеличить риск износа прокладки и расшатывания протеза. За последние 30 лет, несмотря на то, что технология UKA продолжала развиваться, а конструкция протезов продолжала развиваться, до сих пор нет единого мнения о том, можно ли проводить операцию UKA у пациентов с варумом коленного сустава >15°. какой объем варусного остатка допускается после операции УКА. Kleeblad и соавт. обнаружили, что только у 1 из 8 пациентов с варумом коленного сустава от 15° до 18° после UKA была проведена недостаточная коррекция. Gulati и др. обследовали 160 пациентов с UKA и обнаружили, что у 8% пациентов остаточный варус после операции превышал 10°, но это не повлияло на оценку функции коленного сустава и результаты визуализации. Автор считает, что как бы ни менялась силовая линия нижней конечности после УК, центр контактных напряжений находится вблизи протеза, поэтому УК обладает большей толерантностью к остаточному варуму коленного сустава. Кроме того, сверхвысокоизносостойкая полиэтиленовая прокладка помогает улучшить долгосрочную приживаемость протеза. Seng и соавт. проанализировали 13 пациентов с варусом коленного сустава от 15° до 20°. Через 2 года после UKA не было выявлено существенных различий в функции коленного сустава и качестве жизни по сравнению с группой с легким варусом. Ни один случай не потребовал ревизии в течение 5 лет. следовать за. Исследования Ge Juncheng и других показали, что давление в зазоре UKA связано со степенью послеоперационной коррекции выравнивания нижних конечностей. У пациентов с хорошей послеоперационной коррекцией выравнивания нижних конечностей интраоперационное давление в зазоре коленного сустава при 0° и 20° больше, чем у пациентов. с остаточным варусом после операции.

Тем не менее, существующие результаты исследований все еще очень ограничены. У пациентов с тяжелым искривлением коленей (15–20°), у которых поражения ограничены медиальным отделом и поддаются коррекции, можно с осторожностью рассмотреть возможность применения УКА, особенно у пациентов, которые не могут переносить ТКА из-за преклонного возраста. Однако существует такая возможность. отсутствие литературы для пациентов с коленным суставом >20°. Операция UKA на данном этапе не рекомендуется.

7. Сгибательная контрактурная деформация (СКД).

Типичные показания для UKA ограничивают FCD менее 5°. Большинство ученых считают, что UKA отличается от TKA тем, что может лишь частично устранить патологические изменения контрактуры коленного сустава. В последние годы показания к UKA были расширены, и в соответствующей литературе сообщается о клинических результатах UKA при FCD >5°. Purcell и соавт. пролечили 53 пациента с FCD от 11° до 20°, используя UKA с фиксированным спейсером, и сопоставили их с 53 пациентами с ТКА, сохраняющей заднюю крестообразную связку. После 8-10 лет наблюдения подвижность коленного сустава была подтверждена. и оценка Американского общества коленного сустава в группе UKA (показатель KSS) была значительно выше, чем в группе TKA, но остаточный FCD был больше в группе UKA (4,1° против 2,1°). Goh и соавт. обнаружили, что 87 пациентов с тяжелым FCD (в среднем 18°) имели плохие показатели KSS и качество жизни через 6 месяцев, и по крайней мере у 1/3 все еще наблюдалась FCD от умеренной до тяжелой степени. Однако функциональные показатели, качество жизни и удовлетворенность хирургическим вмешательством пациентов в группе FCD и контрольной группе через 2 года были схожими, а долгосрочная выживаемость протезов через 11,5 лет была одинаковой. Yeh и соавт. сгруппировали 172 пациента по остаточному FCD после операции. 10-летнее долгосрочное наблюдение показало, что коленные суставы с остаточным FCD >10° имели худшую функцию, и чем больше остаточная FCD, тем хуже функциональное восстановление. . Chen и соавт. обнаружили, что не было различий в функциональном восстановлении и качестве жизни между пациентами с FCD >10° и <10° до операции UKA, но остаточная FCD >10° после операции была связана с ухудшением функции. Авторы предполагают, что UKA можно использовать с осторожностью при лечении пациентов с FCD средней и тяжелой степени (<20°) на этом этапе следует максимально корректировать FCD во время операции, чтобы избежать чрезмерной остаточной деформации после операции, которая влияет на функциональное восстановление. ТКА рекомендуется пациентам с FCD >20°.

8. Неудача после высокой остеотомии большеберцовой кости (ВТО)

В последние годы, с популяризацией концепции сохранения коленного сустава, ГТО все чаще используется для лечения варумного ОА коленного сустава, но ее эффективность до сих пор остается спорной. Insall и соавт. сообщили, что до 23% пациентов требовали ревизии в течение среднего периода наблюдения 8,9 лет после операции HTO. Основная причина заключалась в том, что медиальное пространство дистракции значительно сузилось или даже исчезло. Ревизия TKA является классическим хирургическим вариантом, но ревизия UKA имеет противоречивые мнения о ее эффективности. Rees и соавт. ранее сообщили об эффекте ревизии Oxford UKA в группе из 18 пациентов с неудачной HTO. После среднего периода наблюдения 5,4 года в 5 случаях (27,8%) потребовалась повторная ревизия ТКА. Частота ревизий была в 9 раз выше, чем при первоначальной UKA, а 10-летняя выживаемость составила только 66%. Причиной неудачи стал послеоперационный эктропион, приводящий к усугублению дегенерации латерального отдела. Напротив, в 2021 году Schlumberger и др. сообщили о 30 случаях неудачной ревизии HTO с использованием медиального подвижного спейсера UKA. После среднего периода наблюдения 4,3 года были получены хорошие результаты: выживаемость протезов составила 93%. Автор считает, что недостаточность ГТО не является абсолютным противопоказанием к медиальной УКА. Основываясь на этом, Valenzuela et al. использовали фиксированный спейсер UKA для лечения 22 случаев неудачи HTO. Эффективность была эквивалентна первоначальной ревизии UKA и TKA после неудачи HTO, и результаты были удовлетворительными. Несмотря на это, до сих пор недостаточно клинических данных о том, какой тип протеза выбрать после неудачи ВТО. Недавно Morales Avalos и соавт. сравнили результаты использования фиксированного и мобильного спейсера UKA при лечении недостаточности HTO. Функциональные показатели в двух группах были схожими, но частота ревизий была ниже, а время выживания протеза было больше в группе с фиксированным протезом. . Таким образом, основываясь на ограниченных клинических данных, принимая во внимание присущий риск смещения съемного спейсерного протеза и потенциальное расшатывание медиальных структур, вызванное первоначальным освобождением медиальной коллатеральной связки при ОТО, авторы рекомендуют ревизию UKA с фиксированными спейсерами. является первым выбором для пациентов, у которых операция HTO не удалась. Избегайте выворота нижних конечностей. УКА не подходит пациентам с предоперационной вальгусной деформацией нижних конечностей.

9. Посттравматический артрит (ПТА).

Частота возникновения ОА колеблется от 21% до 83%, при этом пациенты обычно моложе пациентов с первичным ОА и с большей вероятностью имеют неблагоприятные исходы из-за предшествующего хирургического вмешательства или травмы. В некоторых клинических случаях речь идет только об одностороннем отделении, и оптимальный план лечения до сих пор остается спорным. В последние годы некоторые ученые сообщили об эффекте UKA при однокамерном ОТА. Edmiston и соавт. оценили 65 случаев латеральной УКА. После среднего наблюдения в течение 82 месяцев авторы отметили, что ЧТА является фактором риска хирургической неудачи. Argenson et al. пролечили 12 пациентов с ПТА, вторичным по отношению к переломам плато большеберцовой кости, используя латеральную UKA. В среднем через 12,6 лет наблюдения функция коленного сустава значительно улучшилась, а 10-летняя выживаемость протезов достигла 92%. Lustig и соавт. провели средний период наблюдения в течение 10,2 года за 13 случаями ЧТА, пролеченных с помощью латеральной операции UKA. В результате оценка Международного общества коленного сустава (IKS) была значительно улучшена, а срок использования протеза через 5 и 10 лет. выживаемость составила 100%. Романьоли и др. также обнаружили, что латеральная UKA может значительно улучшить функцию пациентов с ЧТА и эффективно облегчить боль с 9-летней выживаемостью 92%. Xue Huaming и соавт. ретроспективно проанализировали 30 пациентов с ЧТА, получавших UKA. Послеоперационная функция коленного сустава значительно улучшилась: уровень удовлетворенности составил 86,7%, а 6-летняя выживаемость протезов составила 100%. Таким образом, автор предполагает, что если ПТА затрагивает только одностороннее бедренно-большеберцовое пространство, функция связок сохранена, а деформация обратима, то ее можно лечить хирургическим вмешательством УКА, но при этом необходимо расширять выборку и продлить срок наблюдения. -время для дальнейшего наблюдения за эффективностью.

Краткое содержание

Таким образом, УКА является эффективным методом лечения однокамерной остеоартропатии коленного сустава. Благодаря постоянному развитию концепций лечения, дизайна протезов, вспомогательных инструментов и хирургических техник все больше и больше клинических исследований предоставили теоретическую основу для расширения классических показаний более 30 лет назад. Основываясь на строгом соблюдении четырех основных элементов UKA (тяжелая степень дегенерации, обратимая деформация, функция связок и интактный контралатеральный хрящ), автор считает, что: ожирение (ИМТ≥30 кг/м2), молодой возраст (<60 лет) ) или пожилые (≥75 лет) пациенты, ОА надколенниково-бедренного сустава без дегенерации борозды или латерального подвывиха надколенника, тяжелый варус и FCD (<20°), ACLD без нестабильности коленного сустава, неудачная операция HTO и одноместная ЧТА в помещении не является абсолютным противопоказанием в ЮКА. На следующем этапе с точки зрения расширения показаний необходимо провести многоцентровые высококачественные доказательные медицинские исследования, расширить выборку и провести среднесрочное и долгосрочное наблюдение для обеспечения эффективности и безопасности. хирургии UKA.

Цитируйте эту статью: Сюэ Хуамин, Ма Тонг, Вэнь Тао и др. Пересмотр показаний к замене одномыщелкового коленного сустава [J]. Китайский медицинский журнал, 2024, 104 (5): 319-324. DOI: 10.3760/cma.j. СН 112137-20230518-00820.

Ссылка: https://rs.yiigle.com/cmaid/1490482

Отказ от ответственности: эта статья взята из профессиональных журналов и книг и отредактирована Orthopedic Garden. Если у вас есть какие-либо проблемы с авторскими правами, пожалуйста, свяжитесь с нами.